Kostenübernahmeerklärung für die Belehrung
nach § 43 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Stadt Wolfsburg - Online-Formular
Seite 1 von 1
Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet
Gesundheitsamt
38446 Wolfsburg
Stadt Wolfsburg
Rosenweg 1a
Fax: 05361 28-2002
Kostenübernahmeerklärung für die Belehrung
nach § 43 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Ich ...
... erkläre, dass die Kosten für die am ...
... stattfindende Infektionsschutzbelehrung nach § 43 Abs. 1 IfSG für den / die unten aufgeführte / aufgeführten Beschäftigte / Beschäftigten des Betriebes ...
... übernommen werden.
Bitte senden Sie die Rechnung an nachfolgende Adresse:
Beschäftigte
Name, Vorname *
Funktion im Betrieb *
Datum der Belehrung *
Uhrzeit *
Name des Betriebes *
Straße und Hausnummer *
PLZ *
Anmerkungen (Beispiel: Adresszusatz, Abteilung)
Name, Vorname der / des Beschäftigten *
Datum
Unterschrift
Name, Vorname der / des Beschäftigten
Name, Vorname der / des Beschäftigten
Ort *
Stempel des Betriebes