Erklärung der Eltern / Erziehungsberechtigten
nach § 43 Abs. 2 Nr. 2 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Stadt Wolfsburg - Online-Formular
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Gesundheitsamt
38446 Wolfsburg
Stadt Wolfsburg
Rosenweg 1a
Fax: 05361 28-2002
Erklärung der Eltern / Erziehungsberechtigten
nach § 43 Abs. 2 Nr. 2 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Ich erkläre hiermit, dass ich gemäß § 43 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz schriftlich aufgeklärt wurde und dass bei meiner Tochter / meinem Sohn keine Tatsachen für ein Tätigkeitsverbot bekannt sind. Auch innerhalb meiner Familie / Wohngemeinschaft sind mir zurzeit keine Infektionskrankheiten bekannt.
Name, Vorname der Schülerin / des Schülers *
Straße und Hausnummer *
PLZ *
Schule, Klasse *
Unterschrift der / des Erziehungsberechtigten (Eltern)
Ort *
Ort
Datum
Unterschrift der / des Belehrten (Schülerin, Schüler)
Vom Gesundheitsamt auszufüllen!
Belehrung durchgeführt:
am
Hz.
Grund der Belehrung *
Geburtsdatum *