Kostenübernahmeerklärung für die Belehrung
nach § 43 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Stadt Wolfsburg - Online-Formular
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E-Mail: gesundheitsamt@stadt.wolfsburg.de
Gesundheitsamt
38446 Wolfsburg
Stadt Wolfsburg
Rosenweg 1a
Fax: 05361 28-2002
Kostenübernahmeerklärung für die Belehrung
nach § 43 Absatz 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Ich ...
... erkläre, dass die Kosten für die am ...
... stattfindende Infektionsschutzbelehrung nach § 43 Absatz 1 IfSG für den oder die unten aufgeführte oder aufgeführten Beschäftigte oder Beschäftigten des Betriebes ...
... übernommen werden.
Bitte senden Sie die Rechnung an nachfolgende Adresse:
Beschäftigte
Name, Vorname *
Funktion im Betrieb *
Datum der Belehrung *
Uhrzeit *
Name des Betriebes *
Straße und Hausnummer *
PLZ *
Anmerkungen (Beispiel: Adresszusatz, Abteilung)
Name, Vorname der / des Beschäftigten *
Datum
Unterschrift
Name, Vorname der / des Beschäftigten
Name, Vorname der / des Beschäftigten
Ort *
Stempel des Betriebes