Angaben zur Kooperationspartnerschaft

Kooperationspartner *

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

/

Telefonnummer *

E-Mail-Adresse *

Angaben der meldenden Person

Name der informationsgebenden Person

Vorname der informationsgebenden Person

Telefonnummer der informationsgebenden Person

Dienststelle / Institution / Verhältnis zur gefährdeten Person *

Datum der Meldung *

Name des betroffenen Kindes / Jugendlichen *

Vorname des betroffenen Kindes / Jugendlichen *

Geburtsdatum *

Straße und Hausnummer des betroffenen Kindes / Jugendlichen *

PLZ *

Ort des betroffenen Kindes / Jugendlichen *

/

Beobachtungen

Auffälligkeiten (Welche liegen konkret vor? Was wurde beobachtet und / oder dokumentiert?) *

Was wurde mit den Kindeseltern bereits gesprochen? (Mit welchem Ergebnis?) *

Beobachtungen

Welche internen Maßnahmen wurden bisher ergriffen? Was wurde bisher veranlasst? *

Wurde eine insoweit erfahrene Fachkraft für die Gefährdungseinschätzung der vermuteten Kindeswohlgefährdung beratend hinzugezogen? *

Nein

Ja

Angaben zum Ergebnis

Gibt es weitere mögliche Kontaktpersonen? (auch Geschwister mit Geburtsdatum angeben) *

Wird ein Dolmetscher zur besseren Verständigung benötigt? *

Nein

Ja

Bitte Sprache angeben